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消化器
消化器
2 図
胆石 — 詰まる場所で別の病気になる
左は肝臓・胆嚢・胆管・十二指腸を簡略化して描いた絵で、結石が止まりうる3か所に石を置いてある。臓器の地色は装飾で、意味を持つのは石とカードの色。緑=無症候、橙=局所の炎症、赤=全身へ及ぶ病態。総胆管の位置では内圧の上昇によって胆管内の菌が肝静脈へ逆流することを破線の矢印で示している。
胆石 — 詰まる場所で別の病気になる
石そのものは同じ. どこで止まるかで,何の流れが止まり,どこに圧がかかるかが変わる.
肝臓
胆嚢
胆嚢管
総胆管
十二指腸
菌が血流へ
1
2
3
1
胆嚢の中を漂っている
無症候性胆石
胆汁の通り道をどこも塞がない
胆嚢が縮んでも中身を押し出せる → 圧がかからないので何も起こらない
2
胆嚢の出口に挟まる
胆石発作
急性胆嚢炎
胆嚢が縮んでも胆汁の出口がない → 胆嚢の内圧が上がる
石がずれて一過性に済めば → 右季肋部の疝痛. 数時間で軽快する
挟まったままだと粘膜が傷み細菌が増える → 胆嚢そのものの炎症へ
圧がかかるのは胆嚢だけ. 全身へは波及しない
3
総胆管に落ちて詰まる
閉塞性黄疸
急性胆管炎
敗血症
胆汁が流れず血中へ回る → 黄疸. ここまでは「詰まっただけ」
うっ滞した胆汁の中で細菌が増え, 胆管の内圧がさらに上がる
内圧が一定を超えると胆管内の菌が肝静脈へ逆流する(cholangiovenous reflux)
→ 局所の詰まりが全身の感染症になる
だから抗菌薬だけでは止まらない —— 減圧(胆道ドレナージ)が治療の本体
例外 — Mirizzi症候群: 「詰まった場所」ではなく「押した場所」で黄疸が出る
胆嚢管に挟まった石が総肝管を外側から圧迫する. 総胆管に石が無いのに閉塞性黄疸になる
消化器
胆石
詰まる場所で別の病気になる
胆石症
急性胆嚢炎
急性胆管炎
cholangiovenous reflux
急性膵炎の重症化 — 自己消化と虚血が支え合う悪循環、初期輸液が輪を切る
左は輪の絵。上の自己消化ピルへ左右から膵管内圧上昇と腺房細胞内での早期活性化が流れ込み、下の逸脱酵素カード・炎症性サイトカインカードへ分かれた後、血管透過性亢進のピルへ合流し、循環血漿量減少・膵虚血のピルへ続く。そこから左側を通って自己消化へ戻る破線の矢印が輪を閉じ、その途中に初期輸液で切れる場所が緑の×で示されている。合流点の下には輪が続いた先の転帰として臓器不全・感染性膵壊死の箱がある。右は逸脱酵素・炎症性サイトカイン・輪の切り方を説明するカード。
急性膵炎の重症化 — 自己消化と虚血が支え合う悪循環
虚血がさらに自己消化を進め, 自己消化がさらに虚血を招く. 輪を切る初期治療の柱は循環血漿量を保つこと.
膵管内圧上昇
胆石陥頓・ERCP後など
腺房細胞内Ca²⁺動員
アルコール・高TG血症など
トリプシノーゲン早期活性化
→ 自己消化
局所から全身へ
逸脱酵素
局所を壊す
活性化した膵酵素が膵外へ逸脱
↓ 脂肪壊死・低Ca血症
↓
血管壁・周囲組織も自己消化
炎症性サイトカイン
全身へ及ぶ
壊死組織からIL-6等を放出
↓ 血管内皮を傷害
↓
全身性炎症反応症候群(SIRS)
拡大する
波及する
血管透過性亢進
血漿がサードスペースへ漏出
循環血漿量減少
膵微小循環障害(虚血)
虚血→自己消化
1
臓器不全・感染性膵壊死
輪が強く・長く回った先の転帰
矢印は因果. 上から下へ自己消化が進み,
左を回って虚血がさらに自己消化を強める.
逸脱酵素: 膵の外へ漏れて周囲を壊す
活性化した膵酵素(トリプシン等)が
膵外へ逸脱
する
脂肪組織を分解(脂肪壊死), 脂肪酸が
Ca²⁺と結合し低Ca血症
血管壁・周囲臓器も自己消化を受け, 出血・壊死が広がる
血中アミラーゼ・リパーゼの高さは重症度とは相関しない
炎症性サイトカイン: 局所の炎症が全身に及ぶ
壊死組織・活性化マクロファージからIL-6, TNF-αなどが放出される
血管透過性が亢進
→ 全身性炎症反応症候群(SIRS)
血漿成分がサードスペースへ漏出し,
循環血漿量が減る
ショック・急性腎障害・呼吸不全など多臓器障害の引き金になる
どこで切るか: 初期輸液で循環血漿量を保つ
1
循環血漿量を保つ
: 膵虚血の悪化を止める
→ 既に出た酵素・サイトカインは輸液で消せない
輸液は多いほど良くない
: 過剰輸液は肺水腫等の害
尿量・循環動態を見て調節する. 48時間以内は再評価を繰り返す
輪自体を断つ薬はなく, 支持療法が土台
(輸液・鎮痛・早期経腸栄養. 壊死切除は生じた壊死への対処)
略語
SIRS: 全身性炎症反応症候群 / IL-6: インターロイキン6 / TNF-α: 腫瘍壊死因子α / Ca: カルシウム
TG: トリグリセリド / ERCP: 内視鏡的逆行性胆道膵管造影
消化器
急性膵炎の重症化
自己消化と虚血が支え合う悪循環
急性膵炎
自己消化
トリプシノーゲン
SIRS